Reflusso Gastroesofageo, Ernia Iatale

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è molto diffusa e ne è affetto il 20% della popolazione; questa è una sottostima legata al fatto che spesso le persone assumono farmaci gastroprotettori in presenza dei classici sintomi e non si rivolgono al medico, quindi la diagnosi non viene fatta. La MRGE inoltre comporta per il sistema sanitario una spesa ingente per l’acquisto dei farmaci usati per curarla, che sono quelli più prescritti in assoluto nel nostro paese.

Con “reflusso” si definisce la risalita di materiale presente nello stomaco in esofago. Nel nostro organismo esistono dei meccanismi atti a impedire che si verifichi il reflusso, alcuni dei quali sono rappresentati dalla differenza di pressione tra torace ed addome, dallo sfintere esofageo inferiore, dall’angolo presente tra fondo dello stomaco e cardias, da fasci muscolari originati dal diaframma che avvolgono a manicotto l’esofago addominale e dal peritoneo che riveste la faccia inferiore del diaframma e lo stomaco.

Nonostante la presenza di questi sistemi anti-reflusso, fisiologicamente una piccolissima quota di contenuto gastrico refluisce in esofago, per via di transitori rilasciamenti dello sfintere esofageo inferiore.

La MRGE compare quando i meccanismi anti-reflusso sopra citati vengono a mancare. I più noti fattori di rischio sono il fumo di sigaretta e l’alcool, in quanto causano dei rilasciamenti dello sfintere esofageo inferiore, l’obesità, che porta ad un eccessivo aumento della pressione addominale, l’ernia iatale (lo spostamento dello stomaco e dell’esofago addominale nel torace attraverso un’apertura nel diaframma), che comporta sia uno scivolamento della giunzione gastroesofagea nel torace sia un malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore. Tutte le sostanze che portano ad una maggiore produzione di acido a livello dello stomaco contribuiscono alla patogenesi della malattia, tra queste possono essere annoverati i cibi ricchi di grassi ed il caffè. Anche le bevande gassate contribuiscono a causare il reflusso.

La presentazione clinica della MRGE è quanto mai variabile: per convenzione i sintomi sono suddivisi in “tipici” e “atipici”.

I sintomi tipici sono:

• la “pirosi” gastrica, ovvero il cosiddetto bruciore di stomaco, che origina al di sotto dell’arcata costale e risale nel torace dietro lo sterno.
• il reflusso di materiale acido percepito dal paziente: può accadere che i pazienti espellano all’esterno il materiale gastrico refluito mediante la tosse.

I sintomi atipici invece sono:

• sintomi respiratori dovuti al contatto con il materiale refluito, come la tosse da irritazione della mucosa delle vie respiratorie e manifestazioni simili a quelle dell’asma come fischi, sibili, difficoltà respiratoria e broncospasmo.
• il dolore toracico, in presenza del quale deve essere esclusa qualsiasi patologica cardiaca prima di attribuirlo al reflusso gastroesofageo.
• la raucedine dovuta all’irritazione delle corde vocali da parte del materiale refluito in esofago che passa nella laringe

La MRGE, se non trattata, oltre ad un forte disagio per il paziente dovuto alla sintomatologia, comporta la comparsa di laringite cronica posteriore, per via del passaggio continuo di piccole quantità di materiale refluito dall’esofago nella laringe, mentre a livello esofageo la continua esposizione a materiale acido comporta delle modificazioni della mucosa, note come Esofago di Barrett, che nel tempo possono portare alla comparsa di tumore dell’esofago; anche la presenza bile nel reflusso contribuisce nel lungo periodo allo sviluppo di tumori dell’esofago e dello stomaco. La MRGE, a causa dell’infiammazione cronica che si crea a livello esofageo, può portare alla presenza di stenosi esofagea, ovvero restringimenti del lume esofageo per via della formazione di tessuto cicatriziale.

DIAGNOSI

La diagnosi della MRGE si avvale, oltre che della clinica, dell’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) sia per verificare la presenza di lesioni sulla mucosa esofagea, la cui assenza fa sì che si parli di malattia da reflusso non erosiva (In inglese NERD, Non Erosive Reflux Disease), sia l’eventuale presenza di un’ernia iatale. Il gold-standard per la diagnosi di reflusso gastroesofageo è rappresentato dalla pH-impedenzometriadelle 24 ore, esame che consente di rilevare la presenza di variazioni del pH e della loro durata nel corso della giornata, oltre che le caratteristiche chimico-fisiche del materiale che refluisce in esofago, in quanto la terapia per il reflusso acido è diversa da quella necessaria per il reflusso biliare; viene effettuata posizionando in esofago un sondino con all’interno un rilevatore di pH ed impedenza. Un test diagnostico molto spesso impiegato per la diagnosi di MRGE per via della sua semplicità, nonostante non sia molto accurato, è rappresentato dal test con inibitori di pompa protonica(farmaci che bloccano la secrezione acida dello stomaco), che consiste nel somministrare un farmaco inibitore di pompa a dosaggio pieno per due settimane, e di porre diagnosi di MRGE se con l’assunzione dello stesso scompaiono i sintomi. In casi selezionati, può essere impiegata a scopo diagnostico anche la manometria esofagea, esame con il quale si misura la pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore mediante un sondino introdotto in esofago.

TERAPIA

La prima strategia terapeutica consiste nella modificazionedellostiledivita:

• astenersi dal fumo di sigaretta,
• non assumere alcolici, caffè, cibi grassi, aglio o bevande gassate
• dopo i pasti aspettare 30 minuti prima di mettersi in posizione supina e, se possibile, alzare lo schienale del letto.

Oltre alle modifiche dello stile di vita, è necessario prescrivere una terapia a base di farmaci che aumentino il pH gastrico, i più prescritti dei quali sono gli inibitori di pompa protonicaprevenendo così la comparsa di lesioni esofagee dovute al contenuto gastrico acido e riducendo così i sintomi. Se la pH-impedenzometria mostra la presenza di bile nel contenuto gastrico, la terapia da intraprendere consiste invece nell’utilizzo di procinetici, ovvero farmaci che rendono più rapido il transito del cibo nello stomaco, assunti prima dei pasti, in modo da ridurre il tempo di permanenza della bile nello stomaco.

L’alternativa alla terapia comportamentale e farmacologica è rappresentata dall’intervento chirurgico, che si rende necessario in linea di massima nei casi seguenti:

• non risposta alla terapia farmacologica.
• soggetti giovani in cui si renderebbe necessaria la terapia farmacologica per lunghi periodi o per tutta la vita.
• ernia iatale.
• rilievo all’esame istologico di tessuto prelevato durante la gastroscopia di esofago di Barrett.

L’obiettivo dell’intervento è quello di ripristinare la differenza di pressione presente tra stomaco ed esofago, e ciò si ottiene con la cosiddetta fundoplicatio, letteralmente “plicatura” del fondo, che è la porzione di stomaco adiacente alla giunzione tra stomaco ed esofago: durante l’intervento si prende il fondo dello stomaco e si avvolge a manicotto intorno alla porzione terminale dell’esofago, in modo da creare una zona ad alta pressione che impedisca il reflusso di materiale gastrico in esofago.

Esistono varie tecniche con cui può essere eseguito questo intervento, e quella più impiegata è rappresentata dalla fundoplicatio secondo Nissen-Rossetti: in questo tipo di intervento il fondo dello stomaco viene avvolto a 360° intorno al lume esofageo e suturato su sé stesso. Nel caso in cui sia presente un’ernia iatale viene anche chiusa l’apertura presente nel diaframma.

La principale complicanza dell’intervento è rappresentata dalla stenosi dell’esofago data da una plicatura troppo stretta.

L’intervento può essere eseguito sia con tecnica tradizionale “a cielo aperto”, sia con tecnica mininvasiva laparoscopica o robotica. Le tecniche mininvasive garantiscono, rispetto alle tecniche tradizionali, una degenza postoperatoria più breve, legata anche ad una più precoce ripresa del transito gastrointestinale, associata ad un miglior risultato estetico, in quanto vengono praticate 4 incisioni di 1 cm al massimo, mentre nella tecnica tradizionale viene eseguita un’incisione estesa dallo sterno all’ombelico (xifo-ombelicale),  o dallo sterno al pube (xifo-pubica), o al di sotto dell’arcata costale sinistra (sottocostale sinistra).

La tecnica mininvasiva è ormai affermata nella chirurgia anti-reflusso, la chirurgia robotica, rispetto alla laparoscopia, grazie al più ampio range di movimenti con gli strumenti chirurgici, alla migliore stabilità dell’immagine, ad una migliore visualizzazione del campo operatorio, e una maggiore precisione dei movimenti degli strumenti, consente di eseguire l’intervento con una minima dissezione e di conseguenza un minimo trauma per il paziente.