Categoria Chirurgia robotica

CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI

Che cos’è?
La calcolosi della colecisti è una patologia caratterizzata dalla formazione di calcoli, simili a piccoli sassi duri formati da sali e colesterolo, che si sviluppano nella colecisti (o cistifellea). La colecisti è un organo situato nella parte superiore destra dell’addome, al di sotto del fegato, che ha la funzione di raccogliere la bile prodotta dal fegato e riversarla nell’intestino. Quando i calcoli sono presenti all’interno della via biliare principale(ovvero i dotti che dal fegato si dirigono verso l’intestino) si parla di calcolosi coledocica.

Sintomi
Spesso i pazienti affetti da calcolosi della colecisti non presentano nessuna sintomatologia.
Il sintomo più comune è la colica biliare, un dolore localizzato nella parte superiore destra dell’addome della durata di almeno mezz’ora, talvolta associato a nausea e vomito, abbastanza intenso da costringere il paziente a interrompere ogni attività. In altri casi i calcoli della colecisti possono causare sintomi o complicanze anche severe, come la colecistite acuta, l’empiema della colecisti o la pancreatite acuta.
I calcoli della via biliare possono determinare invece ittero, ovvero una colorazione giallastra inizialmente degli occhi e quindi della cute, febbre e dolore addominale.

Come si fa la diagnosi
Una semplice ecografia addominale consente di riscontrare i calcoli di varie dimensioni all’interno della colecisti.
Metodi che più sofisticate come la TC o la Colangiografia con Risonanza Magnetica sono generalmente riservate per lo studio delle complicanze della calcolosi della colecisti, in particolare per la calcolosi estesa alle vie biliari.

Come si cura
La rimozione chirurgica della colecisti stessa è l’unica terapia risolutiva per la calcolosi della colecisti, in quanto la dissoluzione dei calcoli ottenibile con i farmaci o la semplice rimozione dei calcoli non evita il loro riformarsi. Quando sono presenti calcoli anche all’interno delle vie biliari il solo intervento di colecistectomia laparoscopica non è sufficiente per risolvere la malattia. E’ necessario infatti rimuovere i calcoli all’interno delle vie biliari tramite una procedura endoscopica detta ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica), che può essere eseguita prima o durante la colecistectomia stessa.

In che cosa consiste l’intervento chirurgico
L’intervento di asportazione chirurgica della colecisti viene eseguito nella grande maggioranza dei casi per via laparoscopica, tramite tre o quattro piccole incisioni dell’addome oppure tramite laparotomia (il taglio tradizionale) in casi particolari. La tecnica laparoscopica consente infatti un recupero più veloce e cicatrici meno visibili.

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE

Che cos’è?
L’ernia della parete addominale consiste nella fuoriuscita di un viscere o di una sua porzione attraverso un’area di debolezza della parete addominale o attraverso un orifizio naturale.
Ogni ernia è infatti costituita da:
> una porta erniaria attraverso la quale si fa strada e che la contraddistingue, dandole il nome: ernia inguinale, crurale, ombelicale.
> un sacco costituito dal peritoneo parietale estroflesso e nel quale sono distinguibili un colletto (orifizio del sacco)
> un contenuto rappresentato dal viscere all’interno del sacco o da una porzione di esso.
Le ernie addominali sono un problema molto frequente, interessando circa il 5% della popolazione. A seconda del tipo di porta erniaria è quindi possibile differenziare il tipo di ernia, fra le più comuni troviamo l’ernia inguinale, l’ernia crurale, l’ernia ombelicale e l’ernia epigastrica.
Esistono altri tipi di ernia, più rari, che si fanno strada tra i muscoli della parete addominale anteriore (ernia di Spigelio) o posteriore (ernie lombari) o attraverso il forame otturatorio del
bacino (ernia otturatoria). Quando un’ernia si sviluppa attraverso un difetto della parete addominale determinato da una
pregressa incisione chirurgica si parla di laparocele ovvero un’ernia post-incisionale. Il laparocele rappresenta una frequente complicanza postoperatoria.

Sintomi
L’ernia addominale può essere del tutto asintomatica, cioè essere visibile senza tuttavia dare alcun disturbo, fuoriuscendo solo in seguito a sforzi che aumentano la pressione all’interno dell’addome (tosse, starnuti, defecazione).
Generalmente il paziente avverte fastidio o dolore nella sede dell’ernia. Il fastidio e il dolore possono aumentare in caso di lunghe camminate, esercizio fisico, stando in posizione eretta prolungata oppure in caso di sforzi addominali intensi. Nel caso di comparsa di dolore violento nella sede dell’ernia molto probabilmente ci troviamo di fronte ad un’ernia addominale complicata, ad esempio strozzata, da trattare con un intervento chirurgico d’urgenza.

Come si fa la diagnosi
Per la diagnosi è sufficiente una visita medica e l’osservazione della tipica tumefazione. La diagnostica strumentale spesso non è necessaria e viene riservata unicamente nei casi in cui l’esame clinico non è dirimente. In caso di un’ernia post-incisionale è invece indicato eseguire una TC addome, al fine di indagare in modo più approfondito la reale estensione del difetto di parete.

Come si cura
La terapia per l’ernia della parete addominale è unicamente chirurgica.

In che cosa consiste l’intervento chirurgico
L’intervento chirurgico consiste nella riduzione del viscere erniato in addome e nel rinforzare la parete addominale tramite applicazione di una “rete” di contenimento che riduce la possibilità in
futuro di nuovo cedimento della parete.

Come può essere eseguito l’intervento chirurgico
L’intervento può essere eseguito per via tradizionale (laparotomica, quindi con il taglio classico) oppure per via laparoscopica.
A seconda della sede e della dimensione dell’ernia l’intervento potrà essere eseguito in anestesia locale, in anestesia spinale o in anestesia generale.
L’intervento eseguito tramite laparoscopia prevede invece tre piccole incisioni all’altezza dell’ombelico e l’anestesia generale.

Chirurgia mininvasiva

Il sistema robotico da Vinci è stato introdotto nella pratica clinica all’inizio degli anni 2000. La prima indicazione al suo impiego fu il bypass coronarico a cuore battente. Da allora la chirurgia robotica ha avuto un progressivo sviluppo tecnico, con un crescente numero di indicazioni in molte discipline chirurgiche.
L’ausilio della tecnologia robotica ha modificato l’approccio alla chirurgia mini-invasiva, talvolta anche in modo radicale e determinante. In alcuni casi è stato possibile eseguire interventi tecnicamente molto complessi e non effettuabili con le metodiche mini-invasive convenzionali. Per altre procedure è decisamente migliorata la qualità tecnica rispetto all’approccio mini-invasivo standard.
In linea generale possiamo identificare tre categorie di interventi chirurgici:

• interventi non modificati dalla tecnica robotica;
• interventi migliorati dalla tecnica robotica;
• interventi fattibili esclusivamente con tecnica robotica.

Interventi non modificati dalla tecnica robotica
Nel primo gruppo rientrano gli interventi a limitata complessità tecnica, per i quali la tecnica laparoscopica è già ampiamente standardizzata e consente di ottenere risultati tecnici soddisfacenti. Queste procedure non sono significativamente modificate dall’impiego del robot.
Ad esempio in Chirurgia Generale i vantaggi apportati dalla tecnologia robotica negli interventi di colecistectomia, di plastica del giunto gastro-esofageo e di resezione del colon sinistro sono assai modesti (anche se restano pur sempre superiori alla laparoscopia convenzionale la visione tridimensionale, la stabilità del campo operatorio e la manipolazione endocorporea).

Interventi migliorati dalla tecnica robotica
In questo gruppo rientra gran parte degli interventi di cui è stata dimostrata la fattibilità in chirurgia mini-invasiva convenzionale, ma per i quali la complessità tecnica ne limita l’esecuzione e la diffusione.
La chirurgia resettiva esofagea e gastrica, la chirurgia maggiore dei parenchimi (pancreas, fegato polmone, rene, milza),

Interventi fattibili esclusivamente con tecnica robotica
In questo gruppo sono incluse le procedure per le quali non esiste esperienza in chirurgia mini-invasiva convenzionale (o comunque viene riportata in modo sporadico) a causa dell’altissima complessità tecnica e delicatezza delle strutture anatomiche interessate.
Rientrano in questo gruppo le aneurismectomie viscerali con ricostruzione dei vasi interessati e le pancreasectomie con resezione vascolare. In questi casi, oltre ad un’accurata dissezione delle strutture vascolari, la tecnica robotica consente la ricostruzione delle stesse mediante anastomosi di altissima precisione.
Altro esempio è rappresentato dalla tiroidectomia totale trans-ascellare: soltanto il robot può consentire di lavorare con precisione in uno spazio così ristretto e volumetricamente inadeguato per le tecniche mini-invasive convenzionali.

Principi generali alle indicazioni
E’ dato per scontato che, indipendentemente dalle considerazioni tecniche, le indicazioni chirurgiche robotiche sulle singole patologie tengono conto in ogni caso delle attuali evidenze scientifiche, alle quali sono vincolati i comportamenti clinici sia in chirurgia aperta, sia laparoscopica (specialmente in campo oncologico).

APPLICAZIONI IN CHIRURGIA GENERALE
Le attuali applicazioni in Chirurgia Generale sono molteplici, spaziando dalla chirurgia digestiva superiore, a quella colo-rettale, epatobiliopancreatica ed endocrina.

L’intervento è sicuro?
Ogni intervento chirurgico ha i suoi rischi, a volte possono verificarsi situazioni tali che complicano un intervento che non presenterebbe nessuna difficoltà da un punto di vista teorico. Ma sicuramente vengono adoperate tutte le misure perché ciò non avvenga e soprattutto tutte le misure atte a non arrecare danni al paziente nel caso in cui questi eventi dovessero verificarsi.

Ma poi torno come prima?
Un intervento chirurgico, in generale tende a violare l’integrità fisica di una persona, ma il fine è di eliminare un qualcosa che arreca danno al benessere fisiologico. Anche se lasciando dei segni fisici, l’intervento chirurgico consente di ripristinare il più delle volte l’integrità fisica del paziente.

E’ doloroso?
Un adeguata terapia analgesica, concertata con gli anestesisti fanno si di ridurre al minimo il dolore. Ovviamente interventi eseguiti con tecniche mininvasive sono molto meno dolorosi di interventi eseguiti con tecnica tradizionale, questo consente di ridurre al minimo l’uso di farmaci analgesici con meccanismo di azione a livello del sistema nervoso centrale come ad esempio gli oppiodi.

Dopo quanti giorni dall’intervento devo andare al bagno?
Non c’è una regola fissa, molto dipende dal tipo di intervento subito. In linea di massima soprattutto in interventi eseguiti con tecnica mininvasiva il paziente, si canalizza prima ai gas e poi alle feci nel giro di 1-3 giorni, molto più precocemente rispetto ad interventi con tecnica tradizionale. Questo è dovuto alla minore manipolazione dell’intestino e alla più rapida ripresa della mobilità dei pazienti operati con tecnica mininvasiva.

Una volta dimesso dall’ospedale, dopo quanti giorni di mancata evacuazione devo iniziare a preoccuparmi?
Si deve preoccupare se scompare completamente la canalizzazione anche ai gas per più di 24 h, associato a dolore addominale, addome disteso e nausea o vomito. In questi casi contatterà me o i medici della equipe e valuteremo il suo problema.

Dovrò assumere una dieta particolare dopo l’intervento? Dopo quanto potrò ricominciare a mangiare?
Tutti i nostri pazienti nel post-operatorio seguono dei protocolli ERAS (“Enhanced Recovery After Surgery”, ovvero miglior recupero dopo un intervento chirurgico); in pratica ricominciano ad alimentarsi molto precocemente, spesso possono  bere la sera dell’intervento e  mangiare una dieta morbida in prima giornata post-operatoria. Il tipo di alimentazione da poter assumere dipende anche dall’intervento subito, in caso per esempio di resezioni gastriche il paziente più che modificare il tipo di dieta dovrà modificare il modo in cui mangiare, facendo pasti frequenti ma di ridotte quantità. In ogni caso tutti i pazienti vengono presi in carico da un team di dietiste che seguiranno il paziente anche dopo la dimissione.

Chi mi seguirà adesso?
Una volta eseguito l’intervento sarà seguito durante il ricovero da me e dalla equipe medica di cui faccio parte, al momento della dimissione, se necessario, sarà inserito in un percorso finalizzato alla sua completa guarigione. In questo percorso troverà, oltre al sottoscritto, diversi professionisti di varie branche cliniche che si occuperanno di lei. Ovviamente potrà sempre far riferimento a me per qualsiasi necessità o problema dovesse sopraggiungere.