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La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è molto diffusa e ne è affetto il 20% della popolazione; questa è una sottostima legata al fatto che spesso le persone assumono farmaci gastroprotettori in presenza dei classici sintomi e non si rivolgono al medico, quindi la diagnosi non viene fatta. La MRGE inoltre comporta per il sistema sanitario una spesa ingente per l’acquisto dei farmaci usati per curarla, che sono quelli più prescritti in assoluto nel nostro paese.

Con “reflusso” si definisce la risalita di materiale presente nello stomaco in esofago. Nel nostro organismo esistono dei meccanismi atti a impedire che si verifichi il reflusso, alcuni dei quali sono rappresentati dalla differenza di pressione tra torace ed addome, dallo sfintere esofageo inferiore, dall’angolo presente tra fondo dello stomaco e cardias, da fasci muscolari originati dal diaframma che avvolgono a manicotto l’esofago addominale e dal peritoneo che riveste la faccia inferiore del diaframma e lo stomaco.

Nonostante la presenza di questi sistemi anti-reflusso, fisiologicamente una piccolissima quota di contenuto gastrico refluisce in esofago, per via di transitori rilasciamenti dello sfintere esofageo inferiore.

La MRGE compare quando i meccanismi anti-reflusso sopra citati vengono a mancare. I più noti fattori di rischio sono il fumo di sigaretta e l’alcool, in quanto causano dei rilasciamenti dello sfintere esofageo inferiore, l’obesità, che porta ad un eccessivo aumento della pressione addominale, l’ernia iatale (lo spostamento dello stomaco e dell’esofago addominale nel torace attraverso un’apertura nel diaframma), che comporta sia uno scivolamento della giunzione gastroesofagea nel torace sia un malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore. Tutte le sostanze che portano ad una maggiore produzione di acido a livello dello stomaco contribuiscono alla patogenesi della malattia, tra queste possono essere annoverati i cibi ricchi di grassi ed il caffè. Anche le bevande gassate contribuiscono a causare il reflusso.

La presentazione clinica della MRGE è quanto mai variabile: per convenzione i sintomi sono suddivisi in “tipici” e “atipici”.

I sintomi tipici sono:

• la “pirosi” gastrica, ovvero il cosiddetto bruciore di stomaco, che origina al di sotto dell’arcata costale e risale nel torace dietro lo sterno.
• il reflusso di materiale acido percepito dal paziente: può accadere che i pazienti espellano all’esterno il materiale gastrico refluito mediante la tosse.

I sintomi atipici invece sono:

• sintomi respiratori dovuti al contatto con il materiale refluito, come la tosse da irritazione della mucosa delle vie respiratorie e manifestazioni simili a quelle dell’asma come fischi, sibili, difficoltà respiratoria e broncospasmo.
• il dolore toracico, in presenza del quale deve essere esclusa qualsiasi patologica cardiaca prima di attribuirlo al reflusso gastroesofageo.
• la raucedine dovuta all’irritazione delle corde vocali da parte del materiale refluito in esofago che passa nella laringe

La MRGE, se non trattata, oltre ad un forte disagio per il paziente dovuto alla sintomatologia, comporta la comparsa di laringite cronica posteriore, per via del passaggio continuo di piccole quantità di materiale refluito dall’esofago nella laringe, mentre a livello esofageo la continua esposizione a materiale acido comporta delle modificazioni della mucosa, note come Esofago di Barrett, che nel tempo possono portare alla comparsa di tumore dell’esofago; anche la presenza bile nel reflusso contribuisce nel lungo periodo allo sviluppo di tumori dell’esofago e dello stomaco. La MRGE, a causa dell’infiammazione cronica che si crea a livello esofageo, può portare alla presenza di stenosi esofagea, ovvero restringimenti del lume esofageo per via della formazione di tessuto cicatriziale.

DIAGNOSI

La diagnosi della MRGE si avvale, oltre che della clinica, dell’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) sia per verificare la presenza di lesioni sulla mucosa esofagea, la cui assenza fa sì che si parli di malattia da reflusso non erosiva (In inglese NERD, Non Erosive Reflux Disease), sia l’eventuale presenza di un’ernia iatale. Il gold-standard per la diagnosi di reflusso gastroesofageo è rappresentato dalla pH-impedenzometriadelle 24 ore, esame che consente di rilevare la presenza di variazioni del pH e della loro durata nel corso della giornata, oltre che le caratteristiche chimico-fisiche del materiale che refluisce in esofago, in quanto la terapia per il reflusso acido è diversa da quella necessaria per il reflusso biliare; viene effettuata posizionando in esofago un sondino con all’interno un rilevatore di pH ed impedenza. Un test diagnostico molto spesso impiegato per la diagnosi di MRGE per via della sua semplicità, nonostante non sia molto accurato, è rappresentato dal test con inibitori di pompa protonica(farmaci che bloccano la secrezione acida dello stomaco), che consiste nel somministrare un farmaco inibitore di pompa a dosaggio pieno per due settimane, e di porre diagnosi di MRGE se con l’assunzione dello stesso scompaiono i sintomi. In casi selezionati, può essere impiegata a scopo diagnostico anche la manometria esofagea, esame con il quale si misura la pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore mediante un sondino introdotto in esofago.

TERAPIA

La prima strategia terapeutica consiste nella modificazionedellostiledivita:

• astenersi dal fumo di sigaretta,
• non assumere alcolici, caffè, cibi grassi, aglio o bevande gassate
• dopo i pasti aspettare 30 minuti prima di mettersi in posizione supina e, se possibile, alzare lo schienale del letto.

Oltre alle modifiche dello stile di vita, è necessario prescrivere una terapia a base di farmaci che aumentino il pH gastrico, i più prescritti dei quali sono gli inibitori di pompa protonicaprevenendo così la comparsa di lesioni esofagee dovute al contenuto gastrico acido e riducendo così i sintomi. Se la pH-impedenzometria mostra la presenza di bile nel contenuto gastrico, la terapia da intraprendere consiste invece nell’utilizzo di procinetici, ovvero farmaci che rendono più rapido il transito del cibo nello stomaco, assunti prima dei pasti, in modo da ridurre il tempo di permanenza della bile nello stomaco.

L’alternativa alla terapia comportamentale e farmacologica è rappresentata dall’intervento chirurgico, che si rende necessario in linea di massima nei casi seguenti:

• non risposta alla terapia farmacologica.
• soggetti giovani in cui si renderebbe necessaria la terapia farmacologica per lunghi periodi o per tutta la vita.
• ernia iatale.
• rilievo all’esame istologico di tessuto prelevato durante la gastroscopia di esofago di Barrett.

L’obiettivo dell’intervento è quello di ripristinare la differenza di pressione presente tra stomaco ed esofago, e ciò si ottiene con la cosiddetta fundoplicatio, letteralmente “plicatura” del fondo, che è la porzione di stomaco adiacente alla giunzione tra stomaco ed esofago: durante l’intervento si prende il fondo dello stomaco e si avvolge a manicotto intorno alla porzione terminale dell’esofago, in modo da creare una zona ad alta pressione che impedisca il reflusso di materiale gastrico in esofago.

Esistono varie tecniche con cui può essere eseguito questo intervento, e quella più impiegata è rappresentata dalla fundoplicatio secondo Nissen-Rossetti: in questo tipo di intervento il fondo dello stomaco viene avvolto a 360° intorno al lume esofageo e suturato su sé stesso. Nel caso in cui sia presente un’ernia iatale viene anche chiusa l’apertura presente nel diaframma.

La principale complicanza dell’intervento è rappresentata dalla stenosi dell’esofago data da una plicatura troppo stretta.

L’intervento può essere eseguito sia con tecnica tradizionale “a cielo aperto”, sia con tecnica mininvasiva laparoscopica o robotica. Le tecniche mininvasive garantiscono, rispetto alle tecniche tradizionali, una degenza postoperatoria più breve, legata anche ad una più precoce ripresa del transito gastrointestinale, associata ad un miglior risultato estetico, in quanto vengono praticate 4 incisioni di 1 cm al massimo, mentre nella tecnica tradizionale viene eseguita un’incisione estesa dallo sterno all’ombelico (xifo-ombelicale),  o dallo sterno al pube (xifo-pubica), o al di sotto dell’arcata costale sinistra (sottocostale sinistra).

La tecnica mininvasiva è ormai affermata nella chirurgia anti-reflusso, la chirurgia robotica, rispetto alla laparoscopia, grazie al più ampio range di movimenti con gli strumenti chirurgici, alla migliore stabilità dell’immagine, ad una migliore visualizzazione del campo operatorio, e una maggiore precisione dei movimenti degli strumenti, consente di eseguire l’intervento con una minima dissezione e di conseguenza un minimo trauma per il paziente.

Tumore del Colon-Retto

Che cos’è?
Il tumore del colon-retto è quella forma di neoplasia che origina dalle cellule che rivestono l’ultimo tratto del tubo digerente chiamato intestino crasso e formato appunto dal colon ascendente con l’appendice, dal colon trasverso, dal colon discendente, dal sigma e dal retto. La maggior parte dei tumori del colon hanno origine dalla trasformazione maligna dei polipi e questo rischio è tanto più alto quanto maggiore è la dimensione di essi. Non tutti i polipi però hanno un evoluzione maligna, in alcuni casi come i polipi iperplastici essi hanno solo tendenza a crescere in dimensione senza assumere carettere di malignità.

Evoluzione
L’evoluzione della malattia, come in altri casi di neoplasie, dipende da più fattori. Esistono diversi tipi di classificazione per i tumori del colon ma quello più comunemente usato è il sistema TNM che prende in considerazione le dimensioni del tumore (T), l’eventuale interessamento dei linfonodi (N) e l’eventuale presenza di metastasi in altri organi (M).
E’ utile il dosaggio di un marcatore tumorale chiamato CEA che più che una sensibiltà diagnostica o di screening ha un elevato valore nel valutare la gravità della malattia e la sua evoluzione, in quanto assume valori altissimi quando il tumore è esteso e si reduce per esempio quando il tumore risponde ad un eventuale trattamento chemio e/o radio-terapico.

Sintomi
Uno dei sintomi più sospetto di cancro del colon è la presenza di sangue nelle feci; ma non sempre i polipi del colon danno sanguinamento manifestandosi, questo, solo in circa il 5% dei casi. Inoltre la presenza o assenza di questo dato dipende anche dalla sede della lesione, I tumori colpiscono quasi nella metà dei casi il sigma o il retto, in un quarto dei casi il colon ascendente e nella restante percentuale il trasverso o il colon discendente.
Tranne casi conclamati in cui la lesione causa una vera e propria emorragia oppure le sue dimensioni ostriscono completamente il lume dell’intestino, i sintomi possono essere vaghi come stanchezza, perdita di peso, mancanza di appetito e comparsa di anemia; un altro sintomo che può mettere in allarme il paziente è l’insorgenza di un irregolarità intestinale non presente prima con stipsi alternate a diarrea.

Come si fa la diagnosi
Per fortuna grazie alle campagne di prevenzione e di screening nelle popolazioni a rischio, la diagnosi viene fatta sempre più precocemente.
L’esame diagnostica di scelta è la colonscopia che permette sia la visione diretta della massa tumorale che il prelievo di piccolo quantità di tessuto (biopsie) da far esaminare con esame istologico.
In caso di Cancro del retto in circa il 70% dei casi è possibili fare diagnosi con l’esame clinico mediante esplorazione rettale.
Prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico è sempre indicato eseguire una TAC con mezzo di contrasto, cosidetta di stadiazione, per valutare la eventuale estensione locale della malattia e l’eventuale presenza di metastasi in altri organi.
Altri esami utili per effettuare una corretta stadiazione dono l’ecografia del fegato, primo organo ad essere interessato da eventuali metastasi e l’RX del torace.
In caso di tumori del retto, ulteriori esami utili prima di eseguire l’intervento chirurgico, sono l’ecoendoscopia transrettale e la Risonanza Magnetica con bobina rettale che servono a valutare quanto sia interessata dal tumore la parete dell’organo.

Come si cura
La terapia di prima scelta, quando è possibile, è l’intervento chirurgico che consiste nell’asportazione del segmento di colon a seconda di dove è localizzata la lesione (ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto) o più segmenti insieme, unitamente all’asportazione dei linfonodi situati nelle sedi che per primi vengono raggiunti da cellule maligne metastatiche.
In caso di fase molto precoce di malattia e o di polipi non completamente trasformati in maligni, è possibile effettuare un escissione locale della lesione in corso di colonscopia o per via trans-anale a seconda della sede.
La chemioterapia e la radioterapia si integrano con la chirurgia e possono essere effettuate sia prima (CHT-RT Neoadiuvante nei tumori del retto) che dopo (CHT Adiuvante nei tumori del colon) l’intervento chirurgico.
Le possibilità di cura del cancro del colon-retto e la sua prognosi dipendono dallo stadio del tumore unite alle condizioni generali del paziente.

In che cosa consiste l’intervento chirurgico
L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione di uno più segmenti di colon a seconda della sede della malattia unitamente ai linfonodi attigui sede precoce di eventuali cellule metastatiche. Dopo la resezione del segmento di colon interessato, la continuità intestinale viene ripristinata mediante la sutura dei segmenti di colon residuo (anastomosi). In caso di resezioni del retto questa sutura può essere a rischio di tenuta e pertanto viene creato un ano artificiale (stomia) di protezione sulla parete addominale per un tempo definito che viene rimosso con un successivo intervento chirurgico.
In caso di tumore troppo vicino all’ano che l’asportazione comporterebbe l’impossibilità di ripristinare continuità intestinale è necessario eseguire un intervento più demolitivo chiamato Amputazione Addominoperineale (o Miles) che prevede l’asportazione di tutto il retto ed il canale anale con il tessuto perineale circostante, e la creazione di un ano artificiale definitivo sulla parete addominale.

Come può essere eseguito l’intervento chirurgico
Può essere eseguito con la tecnica tradizionale che prevede l’apertura dell’addome mediante un taglio verticale mediano.
Può essere eseguito con una tecnica mininvasiva sia laparoscopica che robotica che prevede 5/6 piccole incisioni da circa 1 cm attraverso cui con una telecamera e degli strumenti dedicati si entra all’interno dell’addome e viene condotto lo stesso tipo di intervento che verrebbe condotto con la tecnica tradizionale riducendo però al minimo il trauma al paziente.

Quali sono I vantaggi della chirurgia robotica per questo tipo di intervento
La chirurgia robotica offre particolari vantaggi soprattutto nel trattamento chirurgico del tumore del retto, soprattutto perché grazie alla sua definizione ed all’accuratezza permette di procedere all’asportazione del tratto intestinale arrecando il minimo trauma a strutture nervose situate in quella sede importanti soprattutto per la funzione sessuale.
Permette di eseguire resezioni del retto molte basse arrivando a pochi cm dal margine anale senza compromettere la continenza sfinterica.
>Riduce al minimo la manipolazione della lesione riducendo la possibilità di diffusione di cellule maligne.
>Riduce in modo significativo le perdite di sangue non la conseguente riduzione della necessità di eseguire emo-trasfusioni.
>Offre la possibilità in alcuni casi di operare anche tumori di dimensioni maggiori ed in pazienti obesi che difficilmente potrebbero essere operati in laparoscopia e che quindi necessiterebbero di una conversion in intervento tradizionale. Ci sono evidenze che i tassi di conversion degli interventi in chirurgia robotica sono sensibilmente inferiori a quelli in chirurgia laparoscopica.
>Riduce al minimo la manipolazione dei visceri favorendo una più rapida ripresa della loro motilità nel post-operatorio
>Offre la possibilità al paziente, laddove necessario, di iniziare prima il trattamento di Chemioterapia post-operatoria.

Tumore del Pancreas

Che cos’è?
Il pancreas è un organo che può essere diviso in tre parti: la testa, il corpo e la coda. La sua funzione è quella di produrre ormoni tra cui l’insulina ed enzimi che trasportati da specifici dotti sono necessari alla digestione intestinale. Le cellule che producono ormoni sono chiamate endocrine, mentre quelle che producono enzimi sono chiamate esocrine. Quando alcune di queste cellule iniziano a moltiplicarsi con una crescita anomala e incontrollata siamo di fronte ad una malattia neoplastica che quindi può essere di origine endocrina o esocrina. La regione più frequentemente colpita da queste lesioni è la testa (circa 70%) e nella maggior parte dei casi hanno origine dai dotti che trasportano gli enzimi all’intestino.

Evoluzione
Purtroppo il tumore del pancreas è uno dei tumori che più facilmente si diffonde ai linfonodi vicini e ad altri organi ed inoltre è una delle neoplasie più “subdole” da un punto di vista clinico, in quanto non si manifesta finchè non ha raggiunto dimensioni tali da interessare strutture anatomiche vicine come vasi, duodeno o coledoco che danno una chiara manifestazione clinica. Tutto ciò, fa del tumore al pancreas una delle neoplasie più difficili da curare.

Sintomi
Come detto la presentazione clinica del tumore del pancreas è piuttosto vaga e molto spesso i sintomi iniziali possono essere trascurati sia dal paziente sia dai medici con il rischio che la diagnosi venga fatta quando la malattia è ormai già estesa.
Sintomi più chiari si evidenziano quando la neoplasia ha raggiunto dimensioni tali da interessare gli organi contigui o ha infiltrato i dotti biliari.
I sintomi più comuni in questi casi sono: iterro (colorazione giallastra della pelle) con prurito, nausea, vomito, stanchezza, dolore all’addome ed alla schiena. A volte, in una piccola percentuale di casi, può insorgere anche il diabete.

Come si fa la diagnosi
L’esame di prima scelta per la diagnosi del tumore del pancreas è la TC, ma in alcuni casi, alcune lesioni possono essere diagnosticate anche mediante ecografia dell’addome classica e in altri selezionati mediante ecografia endoscopica attraverso il duodeno.
In caso di ittero da ostruzione della via biliare è possibile fare una Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), una colangiografia transepatica percutanea o una colangiorisonanza magnetica. Questi esami servono a vedere se il tumore causa un’ostruzione della via biliare; I primi due sono invasivi ma permettono anche di fare delle biopsie o dei trattamenti palliativi o propedeuci all’intervento chirurgico come posizionamenti di drenaggi o stent.

Come si cura
La terapia di prima scelta, quando è possibile e la malattia non ha avuto ancora una diffusione agli organi circostanti, è l’intervento chirurgico che è diverso a seconda della sede di localizzazione del tumore.
La chemioterapia in alcuni casi può essere necessaria dopo l’intervento chirurgico, mentre insieme alla radioterapia rappresenta il trattamento di prima scelta nei casi di tumore avanzato che non può essere asportato chirurgicamente.

In che cosa consiste l’intervento chirurgico
Per i tumori della testa del pancreas è indicate la Duodenocefalopancreasectomia che prevede l’asportazione in blocco del duodeno con o senza parte dello stomaco, della testa del pancreas e del dotto biliare principale, ed una successiva ricostruzione del tratto digerente, della via biliare e del pancreas residuo con l’intestino.
Per i tumori del corpo è indicata una mesopancreasectomia che prevede l’asportazione della parte centrale del pancreas e successive ricostruzione del pancreas residuo con l’intestino.
Per I tumori della coda è indicata una splenopancreasectomia in questo caso viene asportato in blocco la coda del pancreas e la milza senza intaccare il tubo digerente. In alcuni casi può essere indicato eseguire una pancreasectomia totale.
Si tratta di interventi chirurgici molto complessi che possono avere un alto tasso di complicanze con una percentuale di mortalità che in alcuni casi raggiunge il 10% soprattutto in pazienti che arrivano all’intervento in condizioni generali scadenti per l’avanzato stadio di malattia.

Come può essere eseguito l’intervento chirurgico
Può essere eseguito con la tecnica tradizionale che prevede l’apertura dell’addome mediante un taglio verticale mediano o un taglio trasversale sottocostale.
Può essere eseguito con una tecnica mininvasiva sia laparoscopica che robotica che prevede 5/6 piccole incisioni da circa 1 cm attraverso cui con una telecamera e degli strumenti dedicati si entra all’interno dell’addome e viene condotto lo stesso tipo di intervento che verrebbe condotto con la tecnica tradizionale riducendo però al minimo il trauma al paziente.

Quali sono I vantaggi della chirurgia robotica per questo tipo di intervento
La chirurgia robotica grazie alle sue caratteristiche, durante l’intervento di resezione pancreatica permette una notevole accuratezza nell’asportazione dei linfonodi.
In caso di Duodenocefalopancreasectomia permette una particolare accuratezza nella fase ricostruttiva, soprattutto per la ricostruzione dei dotti biliari e pancreatici che possono avere un diametro molto piccolo di solo alcuni millimetri.

>Riduce in modo significativo le perdite di sangue non la conseguente riduzione della necessità di eseguire emo-trasfusioni.
>Riduce le complicanze peri o post-operatorie soprattutto spesso legate alla ricostruzione dei dotti biliary e pancreatici.
>Offre la possibilità in alcuni casi di operare anche tumori di dimensioni più grandi che non potrebbero essere operati in laparoscopia ma che necessiterebbero di un intervento tradizionale.

>Riduce al minimo la manipolazione dei visceri favorendo una più rapida ripresa della loro motilità nel post-operatorio
>Offre la possibilità al paziente, laddove necessario, di iniziare prima il trattamento di Chemioterapia post-operatoria.
>Offre la possibilità, grazie all’esecuzione di un’ecografia intraoperatoria mediante una sonda studiata appositamente per l’utilizzo con il robot, di individuare e quindi asportare lesioni di soli alcuni mm di dimensioni per esempio in caso di tumori di origine endocrina come l’insulinoma.